問診票
Wellness Note

あなたのお身体の
最高の状態を、一緒に。

ご来店前に、現在のお身体の状態や生活習慣をお聞かせください。より安心・安全なサービスを提供するために大切な情報です。

セクション 1 / 8 0%
Section 01
お客様情報
大切なお身体をお預かりするために、基本的な情報をご記入ください。
Section 02
安全確認と配慮事項
施術に関するご希望を詳しくお聞かせください。
（1）サービスについて
（2）お身体を預かるために
例: 首は触られたくない／右膝は施術を控えてほしい
例: 2018年 腰椎ヘルニアの手術／2020年 盲腸で入院
例: 高校生のとき左足首を捻挫／5年前に右手首を骨折
例: 高血圧で服薬中（アムロジピン）／花粉症の薬を季節だけ
Section 03
本日のご来店のきっかけ
現在のお身体の状態をお聞かせください。
例: 右肩、腰、首すじ
例: 長時間座ったあと右肩が重く痛む／朝起きると腰が固まって動きにくい
Section 04
お仕事・生活スタイル
不調の原因を探るために、日々の動作やお仕事の状況をお聞きします。
Section 05
生活習慣
お客様のライフスタイルに合ったサービスを提供するためにお聞かせください。
運動について（習慣が「ある」方はこちらもご記入ください）
食生活について
Section 06
プラスアルファのケア
今の不調をケアするだけでなく、気になるサービスがあればお知らせください。
Section 07
来店のきっかけ
どこでお知りになりましたか？（複数選択可）
「ご紹介」を選ばれた方のみご記入ください。紹介してくださったお客様へのお礼に使わせていただきます。
Section 08
来店条件
今後、定期的にお手伝いさせていただく場合、どのような形が一番「無理なく、心地よく」通えそうですか？
📋 個人情報の取り扱いについて

ご入力いただいた氏名・連絡先・健康状態などの個人情報は、以下の目的のみに使用します。

  • 施術前の健康状態・ご要望の把握
  • 安全なサービス提供のための確認
  • 施術後のフォローアップ

収集した情報は第三者への提供・販売は一切行いません。また、担当スタッフ以外がアクセスできない環境で管理します。

お問い合わせ：Carefor

ご記入ありがとうございます

内容を確認のうえ、担当スタッフがご対応させていただきます。
どうぞよろしくお願いいたします。

— Carefor